骨干护士因胸痛被误诊为胃酸回流出院，验尸员称其“本可避免”的死亡与疏忽有关
'Needless' death of nurse told her chest pain was harmless
骨干护士宝拉·艾弗斯（Paula Ivers）在 2024年3月5日因严重胸痛到 Tameside General Hospital 就诊，被诊断为胃食管反流并出院，三天后于 3月8日死亡，验尸员认定其死因与未诊断出的主动脉夹层有关，并在预防未来死亡报告中指出其死因有疏忽成分。
详细解读
宝拉·艾弗斯，47岁、任职近 25 年的护士，2024年3月5日晚起出现加重的胸痛并波及背部，次日到访 Tameside General Hospital 的急诊（A&E）。她接受了心电图、胸部 X 光和血液检查后被转至同日急诊护理（Same Day Emergency Care，SDEC）单位，检查结果大多正常，但心率偏高且 C 反应蛋白略增高。医生将诊断定为胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease），并开具奥美拉唑后出院，3月8日被家中发现坠地后经宣告死亡。
尸检显示死因为心包积血（haemopericardium），并由主动脉夹层（aortic dissection）引发，病理学上与囊性中层变性（cystic medial degeneration）有关。验尸员 Christopher Morris 在听证中作出叙事结论，认为艾弗斯是在出院三天后因未被诊断、未治疗的主动脉夹层并发症死亡，且其死亡“有疏忽因素”（contributed to by neglect）。
验尸员在致 NHS England 和管理 Tameside General 的 Tameside and Glossop Integrated Care NHS Trust 的《预防未来死亡》（Prevention of Future Deaths）报告中指出，若当时进行 CT 血管造影，可能会发现病变并转送专科中心进行急诊手术，患者有可能存活。
第三段验尸员关注的程序性问题与回应
验尸员列举的评估缺失包括：未将胸痛严重程度和家族早逝心脏病史纳入判断、未常规记录双臂血压、以及未在出院前进行可诊断主动脉夹层的影像学检查。法庭还听到 SDEC 临床负责人关于该信托急诊负荷增加的证词，验尸员因此对无法及时获得 GP 面诊以及缺乏全国性要求在决定将患者分流至 A&E 或 SDEC 前由经验丰富医生进行面对面复审表示关切。
Tameside and Glossop Integrated Care NHS Trust 在法庭上对其回应报告延迟向法庭提交《预防未来死亡》报告致歉，并表示已认真对待报告中提出的关切并审慎考虑所需行动。NHS England 提到，2026/27 年 GP 合同的变更要求 GP 诊所对被标记为临床紧急的请求进行同日处理，并称现有全国指引用于支持安全评估与临床决策，服务将继续支持提供者实施全国紧急和 SDEC 指引以保障病人安全与及时获得临床专长。艾弗斯家属已委托医疗过失律师事务所 Irwin Mitchell 调查其死亡相关情况，并表达家属因“本可避免”的死亡而深感伤痛。