法医指责忽视危及生命的主动脉夹层，塔姆赛德儿童护士住院被诊断为胃酸反流三天后去世
Tameside nurse dedicated 25 years to the NHS, then she was sent home with 'acid reflux' and died
科罗纳裁定，47 岁护士 Paula Ivers 在 Tameside General Hospital 因胸痛被诊断为胃食管反流并出院后，三天内死于未被诊断的主动脉夹层。
详细解读
第一段，关键经过与法医结论
Paula Ivers，47 岁，3月5日因自前一晚起加重的胸痛就诊于 Tameside General Hospital，接受 ECG、胸片和血液检查后被送入 Same Day Emergency Care（SDEC）单元并以胃食管反流病（acid reflux）出院，获处方奥美拉唑。3月8日她在家被女儿发现倒地并被宣布死亡。尸检显示死因为心包积血（haemopericardium）和由囊性中层退行性变引发的主动脉夹层（aortic dissection）。
在 6月17日的验尸听证中，Coroner Christopher Morris 作出叙述性结论，认定她因未被诊断和治疗的主动脉夹层三天后死亡，死亡有被忽视（neglect）所促成。
第二段，调查发现的具体遗漏
法官指出医院医生未考虑存在致命的主动脉夹层，也未在住院期间安排能发现此类病变的 CT 血管造影。病历中未充分记录她剧烈疼痛的严重性，也未记录有早逝的家族心脏病史（其父在四十多岁时因心脏病去世）。法医在向 NHS England 与 Tameside and Glossop Integrated Care NHS Trust 发出的 Prevention of Future Deaths（预防未来死亡）报告中表示，若已进行该项影像学检查，很可能能发现病变并转送专科急诊手术中心，从而可能挽回生命。
第三段，医院和系统回应
Tameside and Glossop Integrated Care NHS Trust 在法庭上就其在回应 PFD 报告的延迟提出道歉，并表示已经认真对待通报中指出的问题并审视所需整改措施。NHS England 回应称，2026/27 年 GP 合同修改要求 GP 事务所将被其识别为临床紧急的请求在同日处理，但承认目前并无全国性要求必须由一位有经验的医生进行面对面复查，且表示有国家级指引支持安全评估与临床决策，相关支持将持续供给提供者以落实急诊与 SDEC 指引，强调患者安全与及时获得临床专长为核心。
第四段，后续与家属行动
Ivers 的家属称其在 NHS 工作近 25 年，家人表示她的“无谓”去世给家庭留下巨大空缺。家属已委托医疗过失律师调查其死亡相关情况。Coroner 同时就胸痛患者如何评估、是否常态化记录双臂血压以及记录重要家族病史等问题向国家卫生领导层提出关切。