University Hospital of North Midlands（UHNM）被要求在新生儿科安装CCTV并加强胰岛素存取控制
Staffordshire NHS Trust ordered to boost insulin storage security in neonatal unit following public inquiry
UHNM 管理的 Royal Stoke University Hospital 被要求在新生儿科的药品存放区于 11月30日 之前安装 CCTV，并在 2027年3月31日 之前落实胰岛素的安全存储与可追溯取用等访问控制措施。
详细解读
UHNM 在董事会会议上收到 Thirlwall Inquiry 的摘要后，被要求立即采取多项安全改进措施以降低对婴儿的伤害风险。具体要求包括在新生儿科药品存放区安装 CCTV，医院管理层需在 11月30日 之前完成这一项；此外，新生儿科要在 2027年3月31日 之前落实对胰岛素的安全存储、能够追踪谁取用胰岛素以及每次给药去向的访问控制措施。
这些要求源自 Thirlwall Inquiry 对 2015–2018 年 Countess of Chester Hospital 事件的调查，调查发现除个别从业者行为外，组织文化、领导、监督和上报机制的系统性失败，导致长期未能阻止对病人的伤害。调查提出 17 项建议，涵盖加强新生儿安全监测（包括 CCTV 和婴儿监测技术）、胰岛素存取控制、强制性守护（safeguarding）培训、修订雇佣要求以及建立国家层面的故意伤害怀疑处理协议等。
UHNM 的助产主任 Donna Brayford 在会上表示，医院已开始展开相关工作，但截至发言时尚未收到 NHS England 关于外部资金的任何信息。非执行董事 Professor Katie Maddock 提出担忧，认为在部分科室先行加强胰岛素存储和取用管控可能导致医院内部出现“两级”安全系统，如果措施只在新生儿科实施而未扩展到其他相关部门，可能带来不一致的问题。
董事会讨论中还包括对现有治理、守护、畅所欲言（Freedom to Speak Up）及病人安全安排的回顾，目的是对照调查发现查缺补漏并增强对员工提出关切能否被适当上报和迅速处理的把握。下一步是按照 NHS England 的要求继续评估并执行可立即实施的改进措施。