前莱特比案件辩护人警告，Thirlwall 调查建议可能在 NHS 内部引发更多指责与疑心

作者以自己作为 Lucy Letby 的辩护律师、长期审阅证据并与近 30 位专家合作的经历开篇，表达对 Letby 无罪并且其定罪构成严重司法错误的观点。文中强调，案件暴露出警方、NHS、刑事司法体系以及部分专家在证据判断上的失败。 文章详细阐述新生儿科的工作特性，指出这些病患极为脆弱，病情能在数分钟内恶化，医护人员常在信息不全且巨大压力下作出决定，尽管尽力救治仍可能出现死亡。作者担忧把 Thirlwall 报告中对监控与监督的强调，解读为要远离“无责备”文化，会让临床人员在事后被以事后诸葛亮式的标准审视，进而对在新生儿科值夜班或处理突发情况的人形成威慑。 作者回顾过去二十年内针对产科与新生儿护理失败的多次重大调查，指出反复出现的系统性问题包括领导力、沟通、升级流程和团队协作，但单靠更多规则与监督未必能解决根本问题。他批评政府在制定和推动变革时未充分听取一线护士和医生的感受与实务处境，认为政府在保护病人安全的同时也应承担保护劳动力的责任。 文章还提到工会的角色，认为工会应同时为病人和其成员发声，维护公正审判的环境，确保对临床决策的评判基于当时的实际情况，而不是事后判断。作者警告，若把不良临床后果与刑事行为模糊化，可能滋生“内斗式”的互相指责，使本就人手不足的 NHS 更难招募和留住愿意承担临床责任的员工。 最后，作者指出目前围绕 Thirlwall 调查建议对 NHS 文化影响的公共讨论甚少，且主要政党中鲜有代表发声，呼吁更多公开讨论并在推进任何制度或监管改变时，充分考虑对一线临床人员的实际影响。