骨灰局部：验尸官称“护理问题”致女患者死亡，敦促 United Lincolnshire Teaching Hospit

验尸官 Elizabeth Didcock 在诺丁汉的验尸庭调查后认定，33 岁的 Shiree Routledge 在诺丁汉 Queen's Medical Centre（QMC）于 2025年10月14日死于弥漫性缺氧缺血性脑损伤，调查发现“复杂因素”共同影响，但在去世前数周存在护理问题，故向负责 Lincoln County Hospital 的 United Lincolnshire Teaching Hospitals NHS Trust 发出防止未来死亡（prevention of future deaths）报告并要求采取紧急行动。 具体问题包括：在 Lincoln County Hospital 入院期间，对其短暂癫痫发作和头痛的监测与记录不足；未按 9月1日来自 QMC 的神经外科紧急建议进行复查以确认分流器（shunt）是否失效；因此获取 MRI 等关键检查和转院到 QMC 的过程出现约五到七天的延误。转入 QMC 后，院方以抗生素和临时外脑室引流管（EVD）处理分流器阻塞和感染，但 9月25日上午9点引流器停止工作，护理人员向神经外科医生报告，验尸官指出应在当日中午前由高级医生复查但未见复查记录，导致液体未被及时引流、颅内压上升，随后当晚发生癫痫并在更换引流管后数小时内出现脑损伤。 验尸官在报告中列明需改进的方面：在医疗评估病房和普通病房对癫痫发作频率的监测；对来自区域神经外科中心的紧急建议要有明确的执行和追踪流程；以及及时获取患者植入分流器的类型信息以保障安全影像检查。United Lincolnshire Trust 在回复中承认这些关切，提出计划通过引入观察记录表、对护理和医务人员进行新培训、每日临床复核以及建立记录和追踪紧急专家建议的流程来改进，并表示将在六个月内实施这些变化，同时向故者家属致哀。 报道未就验尸官对“若不改动存在重大未来死亡风险”的具体评估细节进一步量化，也未指明监管机构将采取的外部监督措施。