70岁男性因眼癌去世，扫描后续随访未落实导致延误诊断

验尸调查显示，McDonald在2022年6月一次例行眼检后赴急诊眼科就诊，影像检查引发关注。主诊顾问当时建议六个月后复诊，但卫生系统未为他安排该复诊。2023年6月的例行检查再次发现问题，经进一步扫描确诊为眼部癌症。验尸官Rose Farmer认定，如果当时按建议复诊，他可在六个月前确诊并几乎立即开始治疗，可能改变病程。 调查报告指出，延误诊断后McDonald接受了多次治疗，但肿瘤已转移至肝脏，最终导致死亡。验尸官警告，缺乏及时随访会让其他患者面临“重大风险”。报告同时提供了威尔士眼科服务的量化压力数据，约有140,000个需审核的眼科复诊等待，担任顾问的眼科医生仅有65名。 威尔士政府在回应中称此案因转诊管理存在不可接受的失误，必须吸取教训，并要求各卫生局建立或完善针对报告中具体运营事项的标准操作程序，包括满足随访监测需求的能力，确保需持续监测的患者在临床规定时间内复查，政府将对卫生局绩效强力问责。皇家眼科医学院会长Mohamed Elalfy指出，威尔士服务面临长期问题，包括设施老化、人员短缺和IT基础设施薄弱，认为这些是导致患者遭遇不可接受延误的主要原因，呼吁把相关改革作为紧急优先事项。